Kronik prostat / kronik pelvik ağrı sendromunun tedavisi ve sebebi tam olarak anlaşılmamaktadır. Ağrı, alt boşaltım sistemi boşaltma semptomları ve yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri en yaygın şikayetlerdir. Ağrılı ve kronik vakaları tedavi etmek amacıyla sıkça kullanılan akupunktur, erkeklerin yaşadığı kronik prostat / kronik pelvik ağrı semptomlarını azaltmada potansiyel bir tedavi olabilir. Çalışmanın amacı, konvansiyonel tıbbi tedaviye cevap vermeyen erkeklerde standardize tam vücut ve kulak akupunkturunun, diğer tedavilere karşı ne oranda etkili olduğunu ölçmek ve randomize denemelere zemin hazırlamak için bilgi toplamaktı.

 

IIIA veya IIIB evrelerindeki kronik prostat / kronik pelvik ağrı sendromu olan, en az 6 aydır devam eden ve en az 1 geleneksel tedaviye[1] cevap vermemiş, kronik pelvik ağrı sendromunun ağrı alt kümesinde 4'ün üzerinde skora sahip olan on erkek teşhis edildi. Haftada iki kez uygulanan ve 6 hafta süren standardize tam vücut ve kulak akupunkturu tedavisi uygulandı. Tedavinin birincil bitim noktası, NIH-kronik pelvik ağrı sendromunun skoru ve ciddi yan etkilerin ölçümünden oluşuyordu. İkincil bitim noktası ise, NIH-kronik pelvik ağrı sendromunun kişisel skorları ve yaşam kalitesi anket skorları (kısa36)[2] idi.

 

Deneklerin yaş ortalaması 36 (29-63 aralığında) idi. Toplam NIH-kronik pelvik ağrı sendromu skorundaki düşüşler tablo 1'deki gibiydi. Kısaca, başlangıç çizgisinden (25.1 ± 6.6) 3 ve 6 hafta sonra 17.6 ± 5.7 (p < 0.006) ve sırası ile 8.8 ± 6.2 (p > 0.006) değerinde idi ve takip amaçlı yapılan 6 haftalık ek tedavilerden sonra değerler daha da belirgindi. Semptom ve yaşam kalitesi / NIH-kronik pelvik ağrı sendromu alt-skorları da belirgindi (p < 0.002 ve p < 0.002). Bedensel ağrıyı içeren kısa-36'nın sekiz kategorisinin altısında anlamlılık elde edildi. Takip tedavisinden sonra kısa-36 zindelik kategorisinde gerileme(hastalık) gözlemlendi. Hiçbir yan etki yoktu.

 

Ön bulgular, sınırlı olmalarına rağmen, akupunkturun kronik prostat / kronik pelvik ağrı sendromunun tedavisinde potansiyel bir tedavi yöntemi olacağını belirtiyor. Bu ve daha önceki çalışmalardan elde edilen veriler, kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu için akupunkturun randomize deneylerini ve akupunktur nokta seçimine yönelik özel dikkati, tedavi yöntemini, ve akupunkturun devamlılığını destekliyor.

 

Kronik prostat / kronik pelvik ağrı sendromunun sebebi tam olarak aydınlığa kavuşmadı ve hastalığa dair mevcut tedavi stratejileri evrensel olarak kabul edilmiyor. Tek bir faktörün mutlak sebep olmayacağı düşünülmesine rağmen, kronik enfeksiyon, iltihap, sinir hastalığı, pelvik kas bozukluğu, otoimmün hastalık ve nörolojik kökenli hastalıklar bazı kabul edilmiş sebepler arasındadır. Kronik prostat / kronik pelvik ağrı sendromunun standart tedavileri antibiyotikler, anti-inflamatuvar maddeler, 5- αredüktaz enzim inhibitörleri ve α-1 blokörleri içerir. Son dönemlerde, multi-modal bir tedavi yaklaşımı ve akupunktur ve fitoterapi gibi tamamlayıcı ve alternatif tıbbın kullanımı da potansiyel tedavi seçenekleri olarak öneriliyor.

Ağrılı ve kronik vakaları tedavi etmede kullanılan akupunktur, kronik prostat / kronik pelvik ağrı sendromunun sıkça görüldüğü grup olan erkeklerde ağrının tedavisinde, idrar ve yaşam kalitesi semptomlarında faydalı olabilir. Olası prostat hastalığının belirtileri ve yaşam kalitesi üzerindeki uzun dönem etkileri, nedeni ve tedavisi henüz belirlenmesine rağmen, bu kompleks vaka için güvenli ve etkili tedavi uygulamalarına ihtiyaç vardır. Bu pilot çalışma, vücut ve kulak akupunkturunun ağrı, idrar ve yaşam kalitesi semptomlarına bağlı meydana gelen kronik prostat / kronik pelvik ağrı sendromundaki etkinliğini test etmek; ayrıca, gelecek araştırma ve kronik prostat / kronik pelvik ağrı sendromu ile ilgili semptomların tedavisi için akupunkturun randomize klinik denemelerine zemin oluşturmak amacıyla gerçekleştrildi.

 

Hedef örnek büyüklüğümüz, geleneksel tedavilere yanıt vermemiş ve kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu teşhisi konulmuş 10 erkek hasta idi. Denekler Nisan ve Eylül 2005 ayları arasında Kolimbiya Üniversitesi Tıbbi Merkezi Üroloji Ana Bilim Dalı'nda çalışmaya dahil edildiler ve tedaviye alındılar. Kolimbiya Üniversitesi Tıbbi Merkezi Üroloji Ana Bilim Dalı New York şehir merkezinde konuşlanmış ve büyük, farklı hasta popülasyonuna sahip bir üniversitedir. Çalışmaya dahil olma kriterleri, 18 ve 65 yaş arası erkekler, IIIA veya IIIB >6 ay kategorisindeki kronik prostat, en az bir geleneksel tedaviye yanıt vermemiş hastalar (antibiyotikler, anti-inflamatuvar maddeler, 5- αindirgeyici enzim inhibitörleri veya α-1 blokörleri), NIH-CPSI'nin ağrı altkümesinde >4 skoruna sahip olmak, ve bilgilendirilmiş onayı (hastayı klinik çalışma içine almadan önce bilgilendirmek ve kendi rızası ile tedaviye almak) okumak ve imzalmak.

Çalışma dışında tutma kriterleri, prostat kanser, idrar kesesi kanseri, testis kanseri, taş rahatsızlığı, nörojenik idrar kesesi bozukluğu, interstisyel sistit, idrar yolu iltihabı, aktif cinsel yolla bulaşan rahatsızlıklar (chlamydia, bel soğukluğu, frengi, aktif herpes simpleks virüsü), aktif boşaltım sistemi enfeksiyonu, kanamalı hastalıklar, deri enfeksiyonu, anti-inflamatuvar maddelerin kronik kullanımı, fitoterapötik maddelerin aktif kullanımı (saw palmetto, cernilton, kersetin) ve son 6 ay içerisinde akupunktur tedavisi.

 

Protokol, 6 haftanın üzerinde süren ve haftada iki kez 30 dakika olarak geleneksel Çin tıbbı organ ve kanal teorisine dayanan standard bir dizi akupunktur noktasının iğnelenmesinden oluştu. Noktalar, standart testler, pratisyen ve uzman sorgusu, ve daha önceki çalışmalarda seçilmiş noktalara bağlı kalınarak seçildi. Çalışma süresince standart vücut ve kulak akupunkturu uygulandı. Protokolün ilk resmi olmayan pilotajı, standart akupunktur tertibinin çalışma dışı olan iki yetişkin hastaya uygulanmasını içeriyordu. Akupunktur iğneleri tek kullanımlık, steril ve kullan at iğnelerdi. Vücut akupunkturu iğneleri 25 mm veya 40 mm ve kulak iğneleri 15 mm idi. İğneleme protokolü ilk olarak kulak noktalarının, ardından vücut noktalarının iğnelenmesinden oluştu. İğneler, standart nokta lokasyonları tarafından belirlendiği gibi ve de qi hissi elde edilene kadar uygun derinliklerde takıldı. De qi, iğne belirli bir derinlikte takıldıktan sonra nokta etrafında meydana gelen ağrı, uyuşukluk, gerilme, veya ağırlık hissi olarak tanımlanır. İğneler tabi vaziyetinde, akupunkturist tarafından belirlenen süre içerisinde iğneleri uyarmak için döndürmesi ve de qi hissini tekrar elde etmesi suretiyle 20-25 dakika kaldı. Vücut akupunkturu noktaları SJ 5-wai guan (alternatif ismi TB 5), GB 41-zulin qi, LR 3-tai chong, LI 4-he gu, SP 8-di ji ve SP 6-san jiao noktalarına uygulandı. Kulak akupunkturu noktları bir kulakta ve her tedavi ile birlikte farklı kulaklarda shen men, böbrek, karaciğer, akciğer ve dalak noktalarına uygulandı. Herhangi bir ek yöntem yoktu.

 

Figür 1. Akupunktur noktalarının çizeneği. A. Koldaki akupunktur noktaları* B. Bacaktaki akupunktur noktaları* C. Kulak akupunkturu noktaları**. *Bu noktalar iki taraflı kullanıldı. **Bu noktalar bir kulakta ve her tedavi seansıyla birlikte değiştirilerek kullanıldı.

 

 

Çalışmaya dahil edilen denekler, Ulusal Sağlık Enstitüsü kronik prostat semptom indeksini (NIH-CPSI) temel çizgide (0 hafta), orta noktada (3 hafta), bitiş noktasında (6 hafta) ve takipte (12 hafta) tamamladılar.

 

Çalışmaya dahil edilen hastalar standard kısa 36 sağlık anketini temel çizgide (0 hafta), orta noktada (3 hafta), bitiş noktasında (6 hafta) ve takipte tamamladılar. Hiçbir araştırmacı, istatistikçiler hariç, çalışma tamamlanana kadar anket cevapları ve çalışma sonuçlarından haberdar edilmediler.

 

Örnek büyüklüğümüzü bir önceki çalışmalara ve 0.1'in maksimum uygunluk farkının ve başlangıç sonuç ölçümümüzün %95'lik güvenirlik seviyesinin tedavi etkisine bağlı kalarak belirledik.

Ölçümlerin her biri, her ölçüm haftasında (0, 3, 6, 12) ± standart sapma aracılığı ile toparlandı. 3, 6, ve 12 haftalardaki semptom ölçümlerinin değişiklikleri, Wilcoxon ikili karşılaştırma testi aracılığıyla ölçülen temel çizgi (0 hafta) ile karşılaştırıldı. 0.05'den düşük P-değerler anlamlı kabul edilir. Bütün istatistiksel analizler istatistiksel yazılım programı 9.1. ile yürütüldü.

 

Çalışma için belirlenen 14 erkekten 10'u dahil etme/hariç tutma kriterlerine uydu ve bilgilendirilmiş onay doğrultusunda çalışmaya alındı. 10 deneğin yaş ortalaması 36 (29-63 arası) idi. Geleneksel tedavilerin önceki kullanımı, yani antibiyotikler, non-steroid anti-inflamatuvar maddeler, 5- αindirgeyici enzim inhibitörleri ve α-1 blokörler, şu şekildeydi: 10 hastadan 10'u antibiyotikler (quinilones: levofloksazin ve siprofloksazin), 10 hastadan 6'sı non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar (ibuprofen, naproxen, siklooksijenaz-2 inhibitörler), 10 hastadan 3'ü 5- αindirgeyici enzim inhibitörleri (finasterid), ve 10 hastadan 1'i α-1 blokörler kullanımı olarak tespit edildi. 10 hastanın hepsi, 6 haftalık takip süreci (ortalama 6 hafta, 5.5-7.1 aralığı) hariç, çalışma periyodunu ve planlanan zamanlardaki ölçümleri tamamladılar.

 

3 hafta (17.6 ± 5.7) ve 6 haftalık (8.8 ± 6.2) akupunkturdan ve temel çizgiden (25.1 ± 6.6) 6 haftalık takip sürecine (6.6 ± 4.3) kadar geçen süreden sonra NIH-CPSI skorundaki azalma önemli ölçüde belirgindi. Toplam semptomda (ağrı + idrar) ve NIH-CPSI'nin yaşam kalitesi bileşenlerindeki düşüşlerde (p < 0.002 ve p < 0.002 sırasıyla) (Tablo 2) belirgin olarak görüldü. Yaşam kalitesi değişiklikleri, kısa-36'dan faydalanarak 3, 6 ve 12 haftalarda altı haftalık akupunktur tedavisinden sonra kısa-36'nın 8 kategorisinin 6'sında meydana gelen temel çizgi onaylı belirgin değişikliklerle karşılaştırıldı (Tablo 2). Belirleyici kategoriler, fiziksel fonksiyon (P < 0.016), fiziksel sağlıktan ötürü hareket kısıtlamaları (P < 0.016), ruhsal sağlıktan ötürü hareket kısıtlamaları (P < 0.047), zindelik (P < 0.037), sosyal faaliyet (P < 0.008) ve bedensel ağrı (P < 0.111). 12 haftalık takip sürecinden sonra zindelik kategorisinde sadece 1 gerileme gözlemlendi (P = 0.111) (Tablo 2). Veri ve güvenlik gözetim planımızda belirtildiği gibi rapor edilen herhangi olumsuz gelişme veya önemli bir tıbbi vaka yoktu. Tek bir hastada bir sefere mahsus, mesane 41 noktasında hafif morluk görüldü. Başka bir yan etki gözlemlenmedi.

 

Kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunun nedeni henüz tam olarak anlaşılamamasına rağmen, tedavinin altın standartı birinci basamak tedavi olarak fluroquinilones (kinolon) kullanımıdır. Bu arada, hasta tarafından bildirilen NIH-CPSI başvuru şekli 1999'da Kronik Prostat Ortak Araştırma Ağı tarafından uygulandı ve bu durum subjektif birincil hasta semptomlarını belirlemede faydalı hale geldi. Bu anket, kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunu olan erkeklerin nitelik semptomlarını belirlemede bir kapasite geliştirdi.

 

NIH-CPSI'nin birbiri ardına (6 hafta boyunca haftada 2 kez) uyguladığı akupunktur tedavisinde ölçüldüğü üzere, çalışmamızdaki veriler akupunkturun güvenliliği ve kapsamlı ve özel ağrı, idrar ve yaşam kalitesi semptomları üzerindeki etkisini açıkca ortaya koyuyor. Tam etkinlik bitiş noktaları denetimsiz çalışmamızdan ötürü belirtilememesine rağmen, spesifik akupunktur uygulamasını ve tedavinin sürekliliğine bağlı olan tedavi etkilerini dikkate alan bilgiler çalışmamızda not edildi. 3 haftalık NIH-CPSI tedavisinin ağrı alt skorlarında meydana gelen belirgin azalmaya karşın sadece 6 haftalık tedaviden sonra idrardaki belirgin azalma, akupunkturun ağrı tedavisindeki etkisinin idrar semptomları olabilecek durumlardan daha hızlı etki ettiği anlamına geliyor. Akupunkturun ağrı üzerindeki etkisi, 3 haftalık tedaviden sonra da belirgin olan kısa-36'nın bedensel kategorisindeki düşük skorlar tarafından da ayrıca desteklendi.

 

Son kronik prostat çalışmalarında ruhsal sağlık ve yaşam kalitesi üzerinde sosyal ve cinsel fonksiyonun etkili olduğu gözlemlendi. Ve ayrıca eş zamanlı depresyon da kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunda potansiyel faktör olarak kabul edildi. İlginç bir şekilde, çalışma hastalarımızın hiçbiri mevcut bir antidepresan ilaç tdavisi görmezken, kısa 36'nın diğer bir analizi akıl sağlığı alt bileşeninde (tedavinin devam eden 3 ve 6 haftaları) belirgin bir değişiklik olmamasına karşın ruhsal problemlerden ötürü meydana gelen hareket kısıtlamalarında belirgin bir değişiklik olduğunu açığa çıkardı. Çalışmamızda tam bir akıl sağlığı profili ölçülmemesine rağmen, bu sonuçlar ile kronik prostatın belirgin sosyal ve cinsel endişeye sebep olabileceği fakat bunun eş zamanlı depresyonla bağlantılı olmayabileceği hipotezi birbirini tutuyor.

 

Daha önceki iki pilot çalışmaya karşın, bizim çalışmamızın ileri analizi kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunda akupunkturun etkisini test etmeye yöneliktir. Üç farklı akupunktur noktası kullanımı, protokoller ve uygun noktanın seçimi, iğneleme teknikleri ve standart protokoller gibi araştırma metodlarını içeren veriler akupunktur klinik deneme düzenlemesinin karmaşıklığını gösterir.

 

Çalışmalar arasındaki akupunktur nokta seçimleri farklı olmasına karşın, her iki çalışma da akupunkturun etkilerine belirgin ilerlemeler rapor ettiler. Aksine, bizim çalışmamız amacı geleneksel Çin tıbbı organ ve meridyen teorileri odaklı standart vücut ve kulak akupunkturu uygulamasını değerlendirmekti. Noktalarımız etkili qi'nin harekete geçirilmesi, kan durgunluğunun rahatlatılması, ağrının azaltılması ve kanalların açılmasına ilişkin geleneksel prensiplere uyumlu olarak seçildi. Buna ek olarak, bütün üç çalışma da aynı bitiş noktasını kullandı, yani NIH-CPSI'da yer alan skorlar ve yine üç çalışma da altı haftalık tedaviden sonra belirginlik kazandı.

 

 

Bu veriler akupunkturun, kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromuna bağlı olarak meydana gelen semptomlar için faydalı olduğunu gösterirken, sonraki çalışmalara gönderme yapan bir takım metodolojik araştırma konuları da çalışmada yer aldı. Bunlar, vakanın sürekliliği (örn. > 6 aydan 20 yıla kadar), daha önceki ve şu anki biomedikal tedavi(ler) ve tedaviye cevap verip vermeme durumu gibi kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu göz önüne alınarak yapılan uygun ve homojenik tedavi gruplarının seçimini içerir. Akupunkturu ilgilendiren konular tedaviye cevap vermeyen hastalar için akupunkturun yüksek beklentisi, uygun, etkisiz bir plasebo kontrol nokta seçimi ve geleneksel bir tıbba bağlı kalarak veya bağımsız bir şekilde nokta seçimlerini içerir.

 

Akupunkturunkronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromuna yönelik varsayılan mekanizması üzerindeki çalışma, hem kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu hem de akupunktur araştırmasında karşıt durumlar ortaya koyuyor. Daha önce sözü edildiği gibi, kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunun tam sebebi bilinmiyor ve tek bir tedavi yönteminin etkili olmadığı sanılıyor. Dahası, akupunkturun tam etki mekanizması belirgin değil. Kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu için akupunktur kullanımı göze önüne alındığında, daha önceki bir çalışmada ileri sürülen etki mekanizması kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunun nöropatik sebebine işaret eder ve bilindiği üzere akupunkturun tedavi etkilerinden biri nörofizyolojik yapıya etkisidir.

Nöropatik bir hipotezin mantıklı göründüğü fikrine katılmamıza karşın kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunda akupunkturun tam etki mekanizmalarını açığa kavuşturmak için, sonuç olarak kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunun tam patolojisinin belirlenmesine yeni yerini tutucu bitim noktalarının, biyogöstergelerinin keşfine, ve inflamasyon, endokrin fonksiyonu ve kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunun patolojisinde nöromodülatör mediyatörleri içeren çalışmalara ihtiyaç duyulabilir. Ayrıca, akupunkturun yaşam kalitesi üzerindeki pozitif etkisi kadar potansiyel anti-inflamatuvar ve nöromodülatör mekanizmalar aracılığı ile ağrıda rahatlamayı da içeren birden fazla tedavi etkilerinin olduğunu varsayıyoruz. Bu tez, yanı sıra hasta hekim ilişkisi gibi akupunkturun nonspesifik etkilerinide içerir. Bu yeni teoriler biyopsikososyal modeli, kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromunun teşhis ve tedavi mekanizmasını tanıtmaya başladı. Akupunktur ve diğer yeni tedavilerin bu kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu için yapılan çalışmalar belki gelecekte faydalı olabilir.

 

Bu çalışmanın limitasyonu küçük örnek boyutu, non-randomize, muhtemel plasebo etki ve çalışmanın bulgularını artırabilecek araştırmacı öngörülerinden oluştu.

Buna ek olarak akupunktur, tedaviye cevap vermeyen bir grup hasta üzerinde test edildi. Siprofloksazin, tamulin kullanımınıvekronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu tedavisine cevap vermeyen erkekleri test eden yeni bir araştırma hiçbir kategoride klinik bir etki göstermedi. Son dönemlerde, Kronik Prostat Ortak Araştırma Ağı ve Habmermacher ve diğerleri, subjektif semptomlara ve bir takım klinik denemelere bağlı meydana gelen ve henüz teşhis edilmiş kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu hastaları için bir tedavi algoritması öne sürdüler. Bu algoritma birinci basamakla üçüncü basamak ilaç tedavisinin uygulanmasını öneriyor. Ayrıca, daha çok akut semptomlara ve herbir semptomla alakalı olan geçmiş tedavi sonuçlarına dikkat çekiyor. Bu yüzden, yapılan akupunktur çalışması potansiyel ilk adım tedavisi olarak veya tamamlayıcı bir yöntem olarak gelecekteki çalışmalarımızda ilgi noktası olabilir. Buna ek olarak, akupunktur araştırması için uygun plasebo dizaynı kapsamında meydana gelen karmaşıklığın ve uyuşmazlığın ele alınması gerekir. Sonuç olarak birlikte ele alındığında, kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu için hem geleneksel hemde modern tedavi seçenekleri ile yüzleşen bu çalışmalar kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu olan erkeklerin tedavisi için daha anlaşılır ve başarılı bir yol çizebilir.

 

Ağrı ve kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu olan erkelerde görülen alt idrar yolu semptomları için yapılan onaylanmış testlerde ölçüldüğü üzere akupunkturun anlamlı ve güvenilir tedavi etkilerinin olduğu görüldü. Bu ve daha önceki çalışmalardan elde edilen veriler, akupunkturun kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu üzerindeki etki mekanizmasını araştırmak için randomize akupunktur denemelerini destekliyor. Bu durum aynı zamanda, akupunktur nokta seçim oranlarını, tedavi süresi gibi durumları içeren akupunktur araştırmasının karmaşıklığını belirlemeye yol gösterebilir, ve daha büyük, randomize ve çok merkezli akupunktur denemelerinin etkinliğini ve sürekliliğini tespit etmeye imkan sağlar.

 

CP/CPPS: Kronik prostat/kronik pelvik ağrı sendromu

NIH-CPSI: Ulusal sağlık Enstitüsü kronik prostat semptom indeksi

SD: Standart sapma

SF-36: Kısa 36 (Anket)

 

 

---