Akupunktur, potensiyel olarak bazı ağrı türlerinin tedavisinde kullanılan ekonomik ve güvenilir bir yöntemdir. Fakat birçok batılı doktor akupunkturun etkilerine hala kuşku ile yaklaşıyor. Geleneksel akupunkturun Çin konsepti tarafından iddia edilen, bütün rahatsızlıkların tedavi edilebilirliliği meselesini kabul edilemez buluyorlar. Bunun büyük ölçüde analjezik etkili akupunktur uygulanmasıyla bağlantılı olduğunu düşünüyorlar. Dahası bu görüştekiler tarafından, akupunkturun kuvvetli bir plasebodan öte bir şey olmadığı dahi iddia ediliyor.

Akupunktur, diğer fizikî tedaviler gibi bazı spesifik ağrı kesici etkiler meydana getiriyorsa bile, bunu formel klinik deneylerle kanıtlamak uygun değildir. Akupunktur, iğnelerin elle rotasyonu ya da düşük ve yüksek frekanslı elektro akupunkturun da bulunduğu birçok farklı yolla uygulanabiliyor. Esasen, iğneler bilinci yerine olan hastaya batırıldığı için alternatif yöntemlerle çift-kör kaşılaştırmalar yapılamıyor. Buna rağmen, akupunkturun işleyiş mekanizması hakkında birçok gerçeklenmiş kanıt da ortaya konulmuştur.

Akupunkturdaki acı yitiminin, yani analjezinin hümoral bir faktör aracılığıyla gerçekleştiği iddiası ilk olarak, akupunktur prosedürü uygulanan tavşanlardan alınan sereprospinal sıvı örnekleri üzerindeki çalışmalarla ilgili raporda ileri sürüldü.(1) Akupunkturun başlattığı analjezik etkinin zamansal akışının, periakuaduktal gri maddesinin uyarılmasıyla örtüşen tarafları vardır. Her iki uyarılma formunda da gecikmeli bir başlangıcı ve yine gecikmeli bir sonu olan analjezik etki oluşmaktadır. Analjezinin periakuaduktal gri maddedeki nöronlarının uyarılmasıyla başlamasında, endojen opioid peptidler gibi bir kısım nörotransmitterlerin etkili olduğu görünüyor. Akupunktur analjezisi ile, periakuaduktal gri maddenin uyarılmasıyla elde edilen analjezinin arasındaki benzerlikten yola çıkarak, akupunktur sonrası analjezide de benzer endojenik maddelerin rol aldığı söylenebilir.

Analjezik etkiler gibi uyşturucu etkisi olan endojenik peptidler ayrıntılı bir şekilde enkefalinler ve endorfinler olarak sınıflandrılır.

Bu opioidlerin akupunktur analjezideki rolünün yer aldığı araştırma iki ana kategoriden oluşuyor: Birincisi endojen opioid aksı modifiye edecek ilaç kullanımı ve buna bağımlı ölçümler, ikincisi ise kandaki ve sereprospinal sıvıdaki opioid-peptid konsantrasyonunun ölçümü. Opioid-reseptörler üzerinde spesifik olarak blokaj sağlayan nalokson isimli ilaç, ağrıya maruz kalan çeşitli hayvanlarda düşük frekanslı (2-6 Hz) elektro-akupunktur analjezisini düşürür veya durdurur. Bu çalışmalardaki analjezinin derecesi davranışsal ölçümlerle, ağrı-iletici (nosiseptif) spinal nöronların uyarılma eşiği ölçümleriyle ve ağrıya sebebiyet veren kortikal nöronların elektirik potansiyellerindeki değişikliklerle ölçümlendi. Kronik ve deneysel ağrıları olan bir grup denek üzerinde yapılan çalışmada, elle ya da iğneler ve yüzeyel elektrodlarla yapılan düşük frekanslı elekroakupunkturun meydana getirdiği analjezik etkinin azaldığı, tedavi sonrasında nalokson uygulanan denekler tarafından belirtilmiştir.

Belirli D-amino-asitler, aksi durumda endorfinleri hızlıca düşürecek olan peptidleri inhibe ederler ve bu yüzden onların etkilerinin süresini kısıtlar. Böylece bu amino-asitler, farelerde düşük frekanslı elektro-akupunkturun etkisini artırırlar. CXBK türü farenin beyninde düşük yoğunlukta opioid reseptör vardır; morfin ve akupunktur bu farelerde beklenenden daha düşük analajezik etki meydana getirirler.Tersine, beyin opioid reseptörlerinin normal yoğunlukta olduğu benzer bir grup olan C57BL türü farelerde, akupunktur veya morfin uygulanması durumunda beklenen düzeyde analjezi meydana gelmektedir. Bu kanıt daha çok endojenik opioid peptitlerin akupunktur analjezisindeki rolünü desteklemektedir.

Bazı yeni kanıtlar, akupunktur analjezisi esnasında serebrospinal sıvıda meydana gelen opioid peptitlerin salgılanmasına dikkat çekiyor. Söz konusu çalışmadaki deneklerden bazıları, hayvanların (farelerin) serebrospinal sıvısındaki aktiviteye benzer şekilde, serebrospinal sıvılarında opioid düzeylerinde yükselme gösterdiler. Bu özellikten yoksun ve yapısal olarak sınıflandırılmaktan uzak peptidler ise radyoresöptör analiz yöntemleriyle ölçümlendi. Clement Jones, 30 dakikalık elektro akupunktur öncesi ve sonrası iki grup hastada radyo-immunolojik test tekniği kullanarak beta-endorfinin ve met-enkefalinin sereprospinal konsantrasyonlarını ölçümledi. Aynı çalışmada, diğer peptidlerle önemsiz düzeyde etkileşimi olan yüksek spesifik met-enkefalin analiz tekniğini kullanıldı. Tekrarlayan ağrıları olan bir grup hasta düşük frekanslı elektro-akupunktur tedavisi gördü. Sereprospinal sıvıdaki met-enkefalinin konsantrasyonları aynı kaldı fakat beta-endorfinin konsantrasyonları akupunkturdan sonra yükseldi.

İlaç kullanımları engellenmiş olan eroin bağımlılıarının yer aldığı ikinci bir çalışmada, opioid yoksunluğu belirtilerini azaltmak için akupunktur uygulandı. Klinik olarak tedavi ciddi ölçüde etkiliydi ve çalışma, tedavi öncesi düşük olan met-enkefalin düzeylerinin, tedavi sonrasında yükselmesi ile sonuçlandı; elektro-akupunktur öncesinde yükselmiş olan beta-endorfin konsantrasyonu elektro-akupunkturdan sonra değişmedi. Beta-endorfinin etkileri ile met-enkefalin arasındaki farklılık, hastaların tedavi edildiği ortamların farklılığı ile ilişkilendirilebilir; fakat, daha büyük bir olasılıkla uyarıcının frenkasıyla bağıntılıdır. Bu çalışmalar ışığında düşük frekanslı elektro-akupunkturun, etkileri nalokson tarafından bloke edilebilen beta-endorfinlerin salgılanmasına yol açtığı sonucuna ulaşıldı. Yüksek frekanslı elektro-akupunkturun ise, etkileri naloksonun konvensiyonel dozları tarafından bloke edilmeyen met-enkefalin salgılattığı tespit edildi.

Akupunktur esnasında kandaki opioidlerde meydana gelen değişiklikler ile ilgili veriler henüz yeterince açıklanabilmiş değildir. Her iki çalışmanın sonuçları da, vücut sıvılarında dolaşan beta-endorfinlerin akupunktur esnasında yükseldiğini göstermektedir. Ayrıca, bu çalışmalarda stres faktörünün ciddi bir etkisi olmadığı da kanıtlandı. Çünkü, akupunktur tedavisi esnasında beta-endorfinlerin kana salınımı, hipofiz bezinden adrenokortikotropik hormon salgılanmasına yol açan ve aslında uyarıcı özellik gösteren diğer tüm stress faktörleriyle paralellik göstermekteydi.

Elektro-akupunktur uygulanan bazı deneklerin enkefalin seviyelerinde, adrenokortikotropik hormonların kan seviyeleriyle aynı oranda düşüş gösterdiği belirtildi. Bu peptid, yani beta endorfinler, kan - beyin bariyerini yeterince aşamadığı için, plazmaya salınan beta endorfinlerin elektro-akupunktur tarafından meydana getirilen analjeziyi yönetmesi imkansızdır. Pomeranz, hipofizekteminin düşük frekanslı elektro-akupunktura olan analjezik tepkiyi azalttığını saptadı. Fakat bu veri henüz tam olarak doğrulanmadı. Ancak, panhipopituitarizmli hastalardaki düşük kan beta endorfin düzeyleriyle, serebrospinal sıvılarındaki beta endorfin düzeyleri arasındaki ilintisizlik, hipofiz bezinin merkezi sinir sistemi açısından önemli bir beta endorfin kaynağı olmadığını göstermektedir.

5-Hidroksitriptaminin (seretonin) büyük olasılıkla, akupunkturun analjezik etkisine aracılık etmede önemli bir rolü olduğu anlaşılıyor. Triptofan hidroksilaz inhibitorü olan para-klorfenilalanin beyindeki seratonin seviyelerini düşürmektedir. Ancak nalokson ile yapılan karşıt çalışmalar göstermiştir ki, naloksonla oluşturulan bu opioid karşıtı durum, farelerde yüksek frekanslı elektro-akupunkturun analjezik etkisini azaltmasına karşın, düşük frekanslı elektro-akupunktur analjezisinde hiçbir etki meydana getirememiştir. Diğer nörotransmiter sistemler de akupunkturun bazı etkilerine aracılık ediyor olabilir; fakat şu ana kadar rollerinin ne olduğu tam olarak çözümlenememiştir.

Düşük frekanslı elektro-akupunkturun ve elle yapılan akupunkturun etkilerinin, periakuaduktal gri maddenin beta-endorfin salgılayan nöronlarının uyarılmasıyla kısmen ilgisi olabilir ve dolayısıyla bu uyarı endojen ağrı-kontrol yolaklarını da aktive eder. Ağrıyı engelleyen, önemli bir seratonin yolağı, medüllada, nükleus rafe magnusta ortaya çıkar ve spinal dorsal boynuzun çalışmasını düzenler. Bu serotoninerjik sistemin uyarılması, sırayla spinal arka boynuzlardaki nosiseptik nöronların aktivitesini engeller ve yine arka boynuzlarda bulunan enkefalinerjik internöronların inhibe edilmesini etkinleştirir. Muhtemelen yüksek frekanslı elektro-akupunktur bu serotoninerjik - enkefalinerjik sistemi aktivite etmede önemlidir.

Şimdi akupunkturun plasebodan daha öte bir şey olduğu kanısına varabilir miyiz? Endojen opioidlerin aktivasyonunun plasebo akupunkutur tedavisiyle dahi sağlanıyor olması ve nalokson ile meydana getirilen analjezinin engellenmesinden dolayı bu sorgulamanın artık gerçeklikle bağlantısı olmadığı görülmektedir. Aksine, akupunkturun farklı türlerinin, hayvan ve insanlarda analjezik etki üretmek için özel nörohümoral etkilere neden olması, akupunktura birkaç fizyolojik önem kazandırmaktadır. Her halükârda, eğer akupunktur etkili ve acısız bir tedavi sağlıyorsa, etki mekanizması ikincil öneme sahiptir. Akupunkturun nörokimyasal temelinde yapılan araştırmaların en yararlı sonucu, özel opioidler gibi bazı peptidlerin ve başka nörotransmiterlerin serebro spinal dokularda yayılışındaki artışı keşfetmek olabilir. Bu durum, gerek ağrının, gerekse bazı nörolojik, psikiyatrik ve nöroendokrin rahatsızlıkların ortaya çıkarılıp tedavi edilmesinde faydalı olabilir.

 

Çev. Nedim Yavuz

Çev. Editörü Dr. M. Salih Özaytürk

 

Referanslar:

1 Research Group of Acupuncture Anaesthesia, Peking. The role of some neurotransmitters of brain in finger-acupuncture analgesia. Sci Sin 1974; 17:112-30.

2Mayer DJ, Price DD, Rafii A. Antagonism of acupuncture analgesia in man by the narcotic antagonist naloxone. Brain Res 1977;121:368 72.

3 Hosobuchi Y, Rossier J, Bloom FE, Guillemin R. Stimulation of human pariaqueductal gray for pain relief increases immunoreactive (3-endorphin in ventricular fluid. Science 1979;203:279-81. '

4 Cheng RS, Pomeranz B. Electroacupuncture analgesia could be mediated by at least two pain-relieving mechanisms: endorphin and non-endorphin systems. Life Sci 1979;25:1957-62.

5 Fu T-C, Halenda SP, Dewcy WL. The effect of hypophysectomy on acupuncture analgesia in the mouse. Brain Res 1980;202 : 33-9.

6 Pomeranz B, Cheng R. Suppression of noxious responses in single neurons of cat spinal cord by electroacupuncture and its reversal by the opiate antagonist naloxone. Exp Neural 1979;64:327-41.

7 Jieshi C, Zhijin Y, Shupei O. The effect of naloxone on the inhibitory action of electroacupuncture upon cortical potentials evoked by tooth pulp stimulation in rabbits. In: National symposium of acupuncture and moxibustion and acupuncture anaesthesia. BeijingvChina: World Books 1979 : 482.

8 Chapman CR, Benedetti C. Analgesia following transcutaneous electrical stimulation and its partial reversal by a narcotic antagonist. Life Sci 1977; 21:1645-8.

9 Sjolund BH, Eriksson MB. The influence of naloxone on analgesia pro­duced by peripheral conditioning stimulation. Brain Res 1979;173-295-301.

10 Chapman CR, Colpitts YM, Benedetti C, Kitaeff R, Gehrig JD. Evoked potential assessment of acupunctural analgesia: attempted reversal with naloxone. Pain 1980 ;9:183-97.

11 Cheng RS, Pomeranz B. A combined treatment with D-amino acids and electroacupuncture produces a greater analgesia than either treatment alone; naloxone reverses these effects. Pain 1980;8:231-6.

12 Peets JM, Pomeranz B. CXBK mice deficient in opiate receptors show poor electroacupuncture analgesia. Nature 1978; 273:675-6.

13 Gang Z, Shixiang W, Fangsheng W, et al. Increased levels of endorphins in the cisternal cerebrospinal fluid of rabbits in acupuncture analgesia. In: National symposium of acupuncture and moxibustion and acupuncture anaesthesia. Beijing, China: World Books, 1979:447.

14 Sjolund B, Terenius L, Eriksson M. Increased cerebrospinal fluid levels of endorphins after electroacupuncture. Acta Physiol Scand 1977;100: 382-4.

15 Xiaoping P, Xianhong L, Suying Y, et al. The relationship etween the human CSF levels of endorphins and acupuncture analgesia. In: National symposium of acupuncture and moxibustion and acupuncture anaesthesia. Beijing, China: World Books, 1979:479-80.

16 Clement-Jones V, Lowry PJ, Rees LH, Besser GM. Development of a specific extracted radioimmunoassay for methionine enkephalin in human plasma and cerebrospinal fluid. J Endocrinol 1980;86:231-43.

17 Clement-Jones V, Tomlin S, Rees LH, McLoughlin L, Besser GM, Wen HL. Increased p-endorphin but not met-enkephalin levels in human cerebrospinal fluid after acupuncture for recurrent pain. Lancet 1980;ii: 946-8, 9.

18 Clement-Jones V, Lowry PJ, McLoughlin L, Besser GM, Rees LH, Wen HL. Acupuncture in heroin addicts: changes in met-enkephalin and (3-endorphin in blood and cerebrospinal fluid. Lancet 1979;ii:380-2, 3.

19 Malizia E, Andreucci G, Paoluci D, Crescenzi F, Fabbri A, Fraioli F. Electroacupuncture and peripheral |3 endorphin and ACTH levels. Lancet 1979;ii:535-6.

20 Abbate D, Santamaria A, Brambilla A, Panerai AE, Di Giulio AM. (3-Endorphin and electroacupuncture. Lancet 1980;ii:1309.

21 Wen HL, Ng YH, Ho WKK, et al. Acupuncture in narcotic withdrawal: a preliminary report on biochemical changes in the blood and urine of heroin addicts. Bull Narc 1978;30,2:31-9.

22 Stubbs WA, Delitala G, Jones A, et al. Hormonal and metabolic responses to an enkephalin analogue in normal man. Lancet 1978;ii:1225-7.

23 Gaillard RC, Grossman A, Smith R, Rees LH, Besser GM. The effects of a met-enkephalin analogue on ACTH, P-LPH, (3-endorphin and met-enkephalin in patients with adrenocortical disease. Clin Endocrinol 1981; 14:471-8.

24 Pomeranz B, Cheng R, Law P. Acupuncture reduces electrophysiological and behavioural responses to noxious stimuli: pituitary is implicated. Exp Neural 1977;54:172-8.

25Jeffcoate WJ, McLoughlin L, Hope J, et al. (3-Endorphin in human cere­brospinal fluid. Lancet 1978;ii:l 19-21.

26 Chi-Sheng H, Pao-Ho C, Chen-Chy L, Lian-Hua L, Tsung-Hsien Y, Min-Feng J. The role of central 5-hydroxytryptamine in acupuncture analgesia. Sci Sin 1979;22.-91-104.

27 Ching-Cheng Y, Ta-Hsien L, Shih-Hsiang W, Kang T. A study on the release of 3H-5-hydroxytryptamine from brain during acupuncture and morphine analgesia. Sci Sin 1977;20:113-24.

28 McLennan H, Gilfillan K, Heap Y. Some pharmacological observations on the analgesia induced by acupuncture in rabbits. Pain 1977 ;3:229-38.

29 Jisheng H, Minfeng Re, Jian T, Shaoguang F, Jinmin X, Xinmin G. The role of central catecholamine in acupuncture analgesia. Chin MedJ 1979; 92:793-800.

30 Basbaum Al, Fields HL. Endogenous pain control mechanisms: review and hypothesis. Ann Neural 1978;iv:451-62.

31 Levine JD, Gordon NC, Fields HL. The mechanism of placebo analgesia. Lancet 1978;ii:654-7.